Mitgliedsantrag

Ich beantrage die Mitgliedschaft im "Verein zur Förderung der Polymerentwicklung und Kunststofftechnik Mitteldeutschland - POLYKUM e. V.

persönliche oder Unternehmensmitgliedschaft*

für mich persönlich

für ein Unternehmen/eine Institution

1. Persönliche Daten

Anrede:*

Vorname(n):*

Nachname:*

Geburtsdatum:

Berufliche Tätigkeit:

Unternehmen:

2. für ein/e Unternehmen/Institution (vollständiger offizieller Name)

Wenn Sie sich im Namen einer Firma/Institution registrieren, geben Sie bitte die folgenden Daten an:

Firma**:

Abteilung/Tochtergesellschaft (falls zutreffend; offizielle Bezeichnung):

Antragsteller ist**:

vertreten durch (falls abweichend vom Antragsteller; Teil 1):

Anrede:

Vorname(n):

Nachname:

Offizielle Position in der Firma/Institution**:

Anzahl der Mitarbeiter der Firma/Institution oder der antragstellenden Abteilung**:

Offizielle Website der antragstellenden Firma/Institution/Tochtergesellschaft:

Zusätzliche Informationen:

3. Adressdaten/Kontaktdaten des angehenden POLYKUM-Mitglieds

Anschrift [Straße/Platz, Nummer]:*

Anschriftzusatz:

Community***:

Province***:

Postleitzahl:*

Stadt:*

Land:*

Telefon:*

E-Mailadresse:*

Wird für aktuelle Informationen, Gebührenrechnungen usw. verwendet.

4. Mitgliedschaft

Beginn Ihrer Mitgliedschaft:*

sofort/Datum dieses Antrags

Der Mitgliedsbeitrag pro Jahr beträgt (bitte Zutreffendes ankreuzen)*

zzgl. Paypal-Gebühren bei Verwendung von Paypal (bis zu 4,8% je nach Land des Absenders)

Beitragszahlung:*

Ich werde den Mitgliedsbeitrag nach Erhalt der Rechnung per Paypal oder Überweisung bezahlen. POLYKUM wird die Rechnung an die oben genannte eMail-Adresse senden.

Datenschutzhinweis*

Ich bestätige, die Datenschutzerklärung und Widerrufhinweise gelesen zu haben. (Die Anfrage wird verschlüsselt per https an den Server geschickt. Die Angaben werden zur Beantwortung der Anfrage verwendet.

* erforderlich
** erforderlich für die Bewerbung von Unternehmen oder Institutionen
*** erforderlich für ausgewählte Länder (z. B. Indien)

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