Mitgliedsantrag

1. Art der Mitgliedschaft

Ich beantrage die Mitgliedschaft* im "Verein zur Förderung der Polymerentwicklung und Kunststofftechnik in Mitteldeutschland – POLYKUM e.V."

für mich persönlich

für ein Unternehmen / eine Institution

2. Persönliche Daten

Anrede:*

Vorname(n):*

Nachname:*

E-Mail:*

Telefon:

Berufliche Tätigkeit:

Geburtsdatum:

3. Daten des Unternehmen / der Institution

Firma (vollständiger offizieller Name):*

Abteilung / Tochtergesellschaft:

Antragsteller ist:*

Vertreten durch (falls abweichend von Daten aus Teil 2):

Anrede:

Vorname(n):

Nachname:

Berufliche Tätigkeit:

E-Mail:

Telefon:

Anzahl der Mitarbeiter* des Unternehmens / der Institution oder der Abteilung / Tochtergesellschaft:*

Offizielle Website des Antragstellers:

Zusätzliche Informationen:

3. Kontaktdaten des angehenden POLYKUM-Mitglieds

Straße und Hausnummer:*

Adresszusatz:

Postleitzahl:*

Ort:*

Community:

Province:

Land:*

Website:

4. Mitgliedsbeitrag

Auswahl des passenden Jahresbeitrages:*

Beitragszahlung:*

Per Rechnung

Per Lastschriftverfahren

IBAN:*

BIC:*

Kreditinstitut:*

Hinweis:

Datenschutzhinweis*

Ich bestätige, die Datenschutzerklärung und Widerrufhinweise gelesen zu haben. (Die Anfrage wird verschlüsselt per https an den Server geschickt. Die Angaben werden zur Bearbeitung dieser Anfrage verwendet.

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